¿Es la cannabis una toxina reproductiva? ¿Deberían incluir los productos cannábicos advertencias de uso para embarazadas en sus etiquetas? Proyecto CBD  responde a la pregunta ciudadana registrada en la Oficina de Evaluación de Salud Ambiental de California.

 

Introducción

 

Etiquetar a la cannabis, sus extractos, el fumarla, o al THC como toxinas reproductivas no es justificable desde la evidencia científica de alta calidad.

Las preocupaciones en torno a la cannabis durante el embarazo han por mucho superado la información científica que evidencie efectos adversos. Estos miedos son engendrados por estudios diseñados pobremente que fallan en la exposición a teratógenos bien establecidos, sustancias que puedan dirigir al embrión hacia la malformación como el tabaco o el alcohol, así como sesgos de información y malinterpretación de las estadísticas.

En casi todos los estudios primarios que argumentan que el uso de cannabis durante el embarazo es dañino, los autores admiten que los resultados están confundidos por el uso de otras drogas. Pero en lugar de diseñar mejores estudios, estas repetidas faltas son acumuladas, creando un cuerpo de investigación que siente que demuestra que la cannabis es dañina durante el embarazo. De hecho, el análisis riguroso de la información actualmente publicada indica lo contrario.

El consenso de los meta-análisis de hecho me proveen de alguna evidencia (aunque débil) de que la cannabis no lleva hacia resultados negativos durante el embarazo, como se resaltó en una publicación del Colegio Estadounidense de Médicos  y Ginecólogos: “Aunque esta información no implica que el uso de marihuana durante el embarazo deba ser alentado o condonado, la falta de una asociación significativa con resultados adversos sobre los neonatales sugiere que la atención debería ser concentrada en ayudar a las mujeres embarazadas a cesar de usar sustancias que se conoce que tienen efectos adversos durante el embarazo tales como el tabaco,” no cannabis.

 

¿Por qué sólo los meta-ánalisis son considerados como evidencia de “alta calidad”?

 

Este comentario público solo considera meta-análisis, un tipo de estudio que apunta a sacar conclusiones firmes acerca desde el peso de la evidencia publicada. Los meta-análisis son considerados el más alto estándar para evidenciar en investigación médica, aunque están limitados a la calidad de las publicaciones que analizan.

Hay una alta tasa de falsos positivos en la investigación científica que se debe principalmente a estadísticas malinterpretadas y al sesgo en la publicación (tendencia a ignorar tanto la información contradictoria por preferir publicar resultados positivos). Esto puede ser corregido a veces por un meta-análisis, el cual podría detectar variables confusas incluso cuando la investigación primaria no es capaz de hacerlo. Esta figura guarda relación con la paradoja de Simpson, en donde un análisis agregado demuestra el efecto opuesto que muchos pequeños estudios.

En el ámbito de la cannabis, casi todos los estudios que la relacionan con el embarazo son confundidos por el uso de tabaco o alcohol. La investigación primaria, ciertamente, encuentra efectos negativos en el grupo que usa cannabis. Pero la suma de muchos estudios en un meta-análisis permite controlar al verdadero culpable de estos efectos negativos (tabaco), y así los perjuicios ostensibles asociados a la cannabis desaparecen.

Evidencia sobre resultados adversos del embarazo

 

Los resultados de tres meta-análisis sobre cannabis y embarazo han sido publicados. Se enfocan principalmente en el efecto de la cannabis y el tabaco en el peso al nacer, así como en el parto prematuro y en otros indicadores de la salud en bebés. El más reciente meta-análisis, publicado en el 2016 por Connor et al. analizó 31 estudios separados. Comparando cerca de 8000 infantes nacidos de madres que utilizaban cannabis a otros 120,000 bebés controlados, concluyeron que “la asociación entre la marihuana usada por madres y las reacciones adversas en su embarazo pueden atribuirse al uso concomitante de tabaco y otros factores propensos a confundir y no a la marihuana solamente.” A diferencia de muchas de las fuentes primarias que consideraron, su estudio fue pre-registrado, lo cual se sabe reduce el riesgo de resultados falsos positivos.

 

El tabaco y la cannabis son a menudo usados por los mismos grupos de personas. Ya que el tabaco es un conocido teratógeno, es necesario considerar la posibilidad de que los resultados en los estudios primarios se deba al consumo de esta planta y no al de cannabis.

 

Cuando Connor et al. analizaron por primera vez la información sin dar cuenta del uso de tabaco hallaron, ciertamente, una asociación entre el uso de cannabis con el nacimiento prematuro y el poco peso al nacer. Había un 40% mayor riesgo de tener estas dos complicaciones. Pero cuanto estratificaron su análisis basándose en el uso de tabaco, el riesgo atribuible a la cannabis cayó en 10% y perdió su valor la estadística. Los autores también buscaron determinadas  medidas secundarias de daño, tales como abrupción espontánea (cuando la placenta se separa del útero). Una vez más, ningún efecto negativo era atribuible a la cannabis cuando se tomaba en cuenta el uso de tabaco.

 

La calidad del meta-análisis depende de la consistencia de la investigación primaria a la cual considera. Si la información se produce por métodos muy diferentes, un meta-análisis simple resulta inapropiado. La heterogeneidad es una medida estadística para determinar si los métodos y resultados no son uniformes; menos heterogeneidad entre la información supone mayor contundencia, por lo que la conclusión del meta-análisis será más confiable. Las publicaciones tomadas en cuenta por Connor guardaban significativa heterogeneidad entre sí, lo que sugiere subrayar las diferencias entre las poblaciones que fueron estudiadas. Pero la heterogeneidad fue eliminada simplemente con dar cuenta del uso del tabaco, desprendiéndose que el tabaco es un factor que fundamentalmente sesga mucha de la investigación primaria sobre la cannabis durante el embarazo.

 

Bajo peso al nacer y efectos a largo plazo 

 

El primer meta-análisis del efecto cannábico sobre los resultados en el desarrollo fue publicado en 1997 por English et al. Analizaron diez estudios, considerando publicaciones que daban cuenta del uso de tabaco entre madres embarazadas. Los resultados fueron similares a los de Connor et al.: encontraron que la cannabis se asociaba a un incremento del 9% en el riesgo de bajo peso al nacer, lo cual no es estadísticamente significativo.

English et al. resaltó que hay un sesgo de información que lleva hacia falsos positivos. Por ejemplo, un estudio no reportó cifras para cannabis porque no había efecto perjudicial; aun así, este resultado que indicaba seguridad no podía ser incluido en su análisis. Lo notable es que pese a los sesgos de esta publicación que inducen a resultados falsos positivos, el meta-análisis dio negativo – mostró que no había efecto estadístico de cannabis. Ellos concluyeron que “hay una evidencia inadecuada de que el uso maternal de cannabis, a niveles de consumo reportados típicamente, es causa de bajo peso al nacer el feto.”
El estudio final sobre este tema, un meta-análisis del 2016 publicado por Gunn et al., es claro acerca de sus limitaciones. “Determinar un efecto solo de la cannabis (en el feto) no fue posible (…) no se puede determinar si los efectos hallados en este manuscrito son relativos a la cannabis o son producto del uso de alcohol y tabaco,” advirtieron. Su publicación analiza 24 estudios y sí atribuye algo del daño fetal a la cannabis (109 gramos menos en el peso al nacer, 77% más chances de bajo peso al nacer, mayor riesgo de anemia y otras complicaciones).

Sin embargo, a diferencia de los estudios de Conor and English, este reporte no busca desenredar la conocida toxicidad del tabaco del postulado efecto negativo de la cannabis. Como resultado, el análisis de Gunn no demuestra claramente toxicidad reproductiva atribuible al uso de cannabis. Los investigadores dicen explícitamente saber esto: “en conclusión, los efectos de la cannabis en la resultados maternos y fetales sigue siendo generalmente desconocida.”

 

Toxicidad del tabaco

 

Un reporte del 2017 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina declararon que hay evidencia para la asociación entre la cannabis y el bajo peso al nacer. Sin embargo, su conclusión estaba basada exclusivamente en el ya mencionado estudio de Gunn et al. No queda claro por qué el meta-análisis de Connor no fue considerado.

En suma, tomando en cuenta que el uso de tabaco entre las mujeres embarazadas estudiadas por Gunn et al. aumenta la calidad de las revisiones (por restarle rigor al estudio primario) y elimina la certeza de que alguno de estos daños sea ocasionado por la cannabis. Las investigaciones disponibles proveen alguna evidencia en contra de la noción de que la cannabis causa complicaciones durante el embarazo. Estos tres meta-análisis concluyen que los daños no pueden  ser atribuidos a la cannabis, aunque no prueban definitivamente que tales daños no existen. Se requiere mayor investigación pero los resultados científicos actuales no reportan la designación de la cannabis, el THC, los extractos cannábicos, ni el fumar cannabis como toxinas en el marco de la Proposición 65.

 

Proyecto CBD pudo hallar solo un meta-análisis distinto en torno a cómo la exposición pre-natal a la cannabis afecta el desarrollo en humanos. El estudio buscó predecir futuros problemas de conducta. Sólo tres estudios sobre cannabis fueron incluídos en el análisis. Si cannabis causaba algún efecto era muy pequeño como para ser estadísticamente reportado. Los investigadores “no reportaron efectos claros de la exposición cannabis (en el útero)” desencadenados en problemas conductuales. De ello, no hay suficiente evidencia que sugiera que la cannabis causa desarrollos adversos a largo plazo.

 

Comentarios sobre los estudios pre-clínicos

 

Si los investigadores están preocupados acerca de los efectos negativos de la cannabis durante el embarazo, es claramente poco ético exponer a mujeres embarazadas a la cannabis. La investigación pre-clínica es una alternativa ante los estudios transversales y longitudinales en los que se basan los meta-análisis discutidos más arriba en el texto. Dejando atrás bastantes limitaciones, los estudios pre-clínicos han dado luces importantes para la dirección de la investigación humana y reducción de daños. Aunque los cannabinoides no parecen causar resultados adversos en el desarrollo, podrían amplificar los efectos tóxicos del alcohol, la nicotina y otros teratógenos.  

Los estudios pre-clínicos sobre ratones y ratas indican de manera consistente que activar el sistema endocannabinoide exacerba el síndrome de alcohol fetal. Los cannabinoides regulan normalmente la muerte celular. En combinación con la presencia de ciertos factores relacionados al crecimiento fetal y moléculas inflamatorias, los cannabinoides podrían activar sistemas endógenos usados para matar células cancerígenas. Esto lleva hacia la muerte celular y a una magnificación de los efectos teratogénicos en los modelos pre-clínicos. Sin embargo, en la ausencia de químicos inflamatorios como la nicotina, los cannabinoides no parecen ser intrínsecamente tóxicos.

Esta posible sinergia adversa con los teratógenos no solo no justifica designar a la cannabis o a los cannabinoides como toxinas para el desarrollo bajo la Proposición 65, especialmente a la luz de la información clínica citada arriba. Sin embargo, sugiere que los mensajes de salud pública deberían enfocarse en que las mujeres embarazadas no utilicen múltiples sustancias.

Las consideraciones pre-clínicas también resaltan la necesidad de conclusiones base que provengan de estudios diseñados con propiedad para dar cuenta del uso de tabaco y alcohol. Si no, la potencial sinergia entre la cannabis y las verdaderas toxinas puede malinterpretarse como un efecto de la cannabis en sí.

 

Madres perjudicadas y recién nacidos

 

Reclamos acerca de los potenciales daños del uso de cannabis durante el embarazo son parte de un trasfondo prohibicionista en contra de la aceptación social de la cannabis como una sustancia médica y recreacionalmente segura. Peligros insustanciales son promulgados bajo el disfraz de advertencia, en lugar del interés por la salud pública. Pero la investigación en torno a la reducción de daños muestra que la estigmatización y criminalización de embarazadas que usan sustancias empeora tanto la vida de los niños como de los padres.

Los miedos mal ubicados no son insustanciales. Designar a la cannabis y al THC como toxinas reproductivas bajo la Proposición 65 enviaría trazaría un mal rumbo para la salud pública y a los efectos de reducción de daños lejos de los teratógenos, como el alcohol y el tabaco. Lo que haría sería erigir otra barrera para los científicos que están investigando el valor medicinal de la cannabis y los cannabinoides. También amplificaría el único gran daño que le puede causar la cannabis a madres e infantes: la intervención del Servicio de Protección de Niños.

 

Fuentes:

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    4. Conner SN, Bedell V, Lipsey K, et al. Maternal Marijuana Use and Adverse Neonatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016 Oct. doi: 10.1097/AOG.0000000000001649
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    6. Warren M. First analysis of ‘pre-registered’ studies shows sharp rise in null findings. Nature News. 2018 Oct. doi: 10.1038/d41586-018-07118-1
    7. English DR, Hulse GK, Milne E, et al. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction. 1997 Nov. doi: 10.1111/j.1360-0443.1997.tb02875.x
    8. Ibid.
    9. Gunn JK, Rosales CB, Center KE, et al. Prenatal exposure to cannabis and maternal and child health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJOpen. 2016 Apr. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009986
    10. Ibid.
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    13. Ruisch IH, Dietrich A, Glennon JC, et al. Maternal substance use during pregnancy and offspring conduct problems: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Jan. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.08.014
    14. Ibid.
    15. Subbanna S, Shivakumar M, Psychoyos D, et al. Anandamide-CB1 receptor signaling contributes to postnatal ethanol-induced neonatal neurodegeneration, adult synaptic, and memory deficits. J Neurosci. 2013 Apr. doi: 10.1523/JNEUROSCI.3786-12.2013
    16. Basavarajappa BS. Fetal Alcohol Spectrum Disorder: Potential Role of Endocannabinoids Signaling. Brain Sci. 2015 Oct. doi: 10.3390/brainsci5040456
    17. Szilagyi JT, Composto-Wahler GM, Joseph LB, et al. Anandamide down-regulates placental transporter expression throughCB2 receptor-mediated inhibition of cAMP synthesis. Pharmacol Res. 2019 Mar. doi: 10.1016/j.phrs.2019.01.002

 

 

Fuente: https://www.projectcbd.org/politics/cannabis-and-pregnancy-safety